Há mais de vinte anos, em julho de 2002, numa prestigiada revista médica The New England Journal of Medicine foi publicado um artigo que causou choque na comunidade médica mundial. O cirurgião ortopedista Bruce Moseley, do Baylor College of Medicine e do Hospital de Veteranos de Houston, provou algo em que era difícil acreditar: uma das cirurgias de joelho mais populares não funcionava. Mais do que isso, não era mais eficaz do que um placebo comum.
Esse experimento mudou para sempre a abordagem da medicina baseada em evidências, levando os médicos a duvidar dos «padrões de ouro» de tratamento que durante décadas foram aceitos pela fé.
Contexto: a epidemia da «limpeza» dos joelhos
Nos anos 1990 e no início dos anos 2000, a artroscopia do joelho na osteoartrose era uma das cirurgias mais frequentemente realizadas nos Estados Unidos. Anualmente, eram realizadas cerca de 650 000 dessas intervenções.
A essência do procedimento consistia em duas ações:
- Lavagem (irrigação): A cavidade articular era irrigada com soro fisiológico para lavar as «partículas inflamatórias» e os fragmentos de cartilagem.
- Desbridamento (saneamento): O cirurgião raspava e removia as áreas danificadas e «desfiadas» da cartilagem e do menisco.
A lógica era simples e parecia incontestável: se a articulação dói e estala, então está «suja» ou «danificada». É preciso «limpá-la» e «lavá-la», como um mecanismo enferrujado. Os pacientes após a cirurgia frequentemente se sentiam melhor, os cirurgiões ganhavam bom dinheiro e as seguradoras pagavam o procedimento de bom grado.
No entanto, essa lógica tinha um problema fatal: nunca foram realizados estudos rigorosos controlados por placebo, que confirmassem que é precisamente a cirurgia, e não o curso natural da doença ou o efeito placebo, que traz alívio.
Um experimento ousado: a cirurgia-placebo
Bruce Moseley, sendo cirurgião, decidiu verificar a eficácia da própria profissão. Ele compreendia que a única maneira de saber a verdade era realizar um estudo «cego» com um grupo placebo. Mas como fazer um placebo em cirurgia?
Moseley desenvolveu um protocolo sem precedentes pela sua ousadia e complexidade ética. 180 veteranos com osteoartrose do joelho foram divididos aleatoriamente em três grupos:
- Grupo de desbridamento: Os pacientes eram submetidos a uma artroscopia completa, com remoção dos tecidos danificados.
- Grupo de lavagem: Os pacientes eram submetidos a uma artroscopia, mas a articulação era apenas irrigada com soro fisiológico.
- Grupo placebo (cirurgia fictícia): Os pacientes recebiam anestesia, eram feitas três pequenas incisões na pele (para que ficassem cicatrizes, como as de uma cirurgia real), os equipamentos eram ligados, eram produzidos os sons de uma intervenção cirúrgica e até se simulavam conversas dos cirurgiões. No entanto, os instrumentos não eram introduzidos na articulação em si, e nenhuma manipulação era realizada.
Após a operação, as incisões eram suturadas. Nem os pacientes, nem os médicos que avaliavam os resultados (caminhada, descida de escadas, sensação de dor) sabiam qual procedimento havia sido realizado em cada um.
A tempestade ética
Antes de iniciar a pesquisa, Moseley teve de passar pelo crisol dos comitês de ética. A ideia de «operar» pessoas apenas para lhes fazer incisões na pele parecia sacrílega a muitos colegas.
Para respeitar a ética, Moseley conversou pessoalmente com cada paciente. Ele avisava com honestidade: «Será aplicada anestesia e serão feitas incisões na pele. Mas com probabilidade 33% não faremos a própria operação dentro da articulação. Você pode receber um procedimento fictício». Apesar disso, os pacientes concordavam em participar, confiando no médico.
Resultados que mudaram a medicina
A avaliação dos resultados foi realizada 6, 12 e 24 meses após a operação. Foram utilizadas escalas rigorosas de dor e testes objetivos de mobilidade.
Os resultados, publicados no ano de 2002, foram impressionantes:
- Não houve nenhuma diferença entre os grupos. Os pacientes cujo joelho foi realmente «limpo» e os pacientes que apenas receberam incisões na pele (placebo) demonstraram a mesma melhora na redução da dor e no aumento da mobilidade.
- Além disso, em alguns testes o grupo placebo apresentou resultados ligeiramente melhores resultados do que os grupos de intervenção cirúrgica real, embora estatisticamente isso não tenha sido um desvio significativo.
O efeito placebo funcionou impecavelmente. O cérebro dos pacientes, que acreditavam ter sido submetidos a uma cirurgia complexa e cara, acionou poderosos mecanismos endógenos de analgesia.
Consequências: o fim da era da «limpeza» dos joelhos
O artigo de Moseley tornou-se uma bomba de efeito retardado para a ortopedia.
- Alteração das diretrizes clínicas. Ao longo de vários anos, as principais associações médicas revisaram os seus protocolos. A artroscopia na osteoartrose foi excluída das listas de procedimentos recomendados para o tratamento da osteoartrose como diagnóstico principal A artroscopia do joelho continua justificada noutras situações — por exemplo, em sintomas mecânicos, em algumas lesões do menisco ou em corpos livres.
- Efeito económico. As seguradoras e os programas estatais (por exemplo, o Medicare nos Estados Unidos) deixaram de pagar esta operação na artrose. Isso poupou ao sistema de saúde bilhões de dólares.
- Salvação de milhares de pacientes. Milhões de pessoas foram poupadas aos riscos associados à anestesia, às infeções, às tromboses e às lesões nervosas que inevitavelmente acompanham qualquer operação, mesmo minimamente invasiva.
A lição de Bruce Moseley
Bruce Moseley não negou os resultados do seu estudo, embora, como cirurgião, lhe fosse vantajoso que a operação funcionasse. Reconheceu com coragem que a sua profissão, durante décadas, induziu os pacientes em erro, apoiando-se na «opinião de especialistas» e na tradição, e não em provas rigorosas.
A história do ano 2002 continua a ser uma das lições mais marcantes da medicina baseada em evidências. Demonstrou que a intuição do médico, a lógica e até a experiência pessoal de milhares de operações bem-sucedidas podem estar erradas, se não forem confirmadas por ensaios clínicos randomizados e controlados. E que a força do cérebro humano (o efeito placebo) é por vezes capaz de fazer milagres, sem precisar do bisturi do cirurgião.
