Il y a plus de vingt ans, en juillet 2002, dans une revue médicale de référence, The New England Journal of Medicine fut publié un article qui provoqua un choc dans la communauté médicale mondiale. Le chirurgien orthopédiste Bruce Moseley, du Baylor College of Medicine et du Houston Veterans Affairs Medical Center, démontra ce qu'il était difficile de croire : l'une des opérations du genou les plus populaires ne fonctionnait pas. Plus encore, elle n'était pas plus efficace qu'un placebo ordinaire.
Cette expérience changea à jamais l'approche de la médecine fondée sur les preuves, poussant les médecins à douter des « étalons d'or » thérapeutiques qui avaient été acceptés sur parole pendant des décennies.
Contexte : l'épidémie de « nettoyage » des genoux
Dans les années 1990 et au début des années 2000, l'arthroscopie du genou dans l'arthrose était l'une des opérations les plus fréquemment pratiquées aux États-Unis. Environ 650 000 de ces interventions étaient réalisées chaque année.
Le principe de la procédure reposait sur deux gestes :
- Le lavage : La cavité articulaire était rincée au sérum physiologique afin d'éliminer les « particules inflammatoires » et les débris cartilagineux.
- Le débridement (assainissement) : Le chirurgien rasait et retirait les zones de cartilage et de ménisque endommagées et « effilochées ».
La logique était simple et semblait incontestable : si l'articulation fait mal et craque, c'est qu'elle est « sale » ou « endommagée ». Il faut la « nettoyer » et la « rincer », comme un mécanisme rouillé. Les patients se sentaient souvent mieux après l'opération, les chirurgiens gagnaient bien leur vie et les compagnies d'assurance remboursaient volontiers la procédure.
Cependant, cette logique comportait un problème fatal : aucune étude rigoureuse contrôlée par placebo n'avait jamais été menéepour confirmer que c'était bien l'opération, et non l'évolution naturelle de la maladie ou l'effet placebo, qui apportait le soulagement.
Une expérience audacieuse : l'opération placebo
Bruce Moseley, en tant que chirurgien, décida de vérifier l'efficacité de sa propre profession. Il comprenait que le seul moyen de connaître la vérité était de mener une étude « en aveugle » avec un groupe placebo. Mais comment créer un placebo en chirurgie ?
Moseley élabora un protocole d'une audace et d'une complexité éthique sans précédent. 180 vétérans souffrant d'arthrose du genou furent répartis au hasard en trois groupes :
- Groupe débridement : Les patients subissaient une arthroscopie complète avec ablation des tissus endommagés.
- Groupe lavage : Les patients subissaient une arthroscopie, mais l'articulation était seulement rincée au sérum physiologique.
- Groupe placebo (opération fictive) : Les patients recevaient une anesthésie, on leur faisait trois petites incisions sur la peau (afin que restent des cicatrices, comme après une véritable opération), on allumait l'appareillage, on produisait les bruits d'une intervention chirurgicale et on imitait même les conversations des chirurgiens. Toutefois, les instruments n'étaient pas introduits dans l'articulation elle-même, et aucune manipulation n'était effectuée.
Après l'opération, les incisions étaient suturées. Ni les patients, ni les médecins qui évaluaient les résultats (marche, descente d'escaliers, sensations douloureuses) ne savaient quelle procédure avait été réalisée à chacun.
Une tempête éthique
Avant de commencer l'étude, Moseley dut passer par le creuset des comités d'éthique. L'idée d'« opérer » des gens simplement pour leur faire des incisions sur la peau paraissait sacrilège à nombre de ses collègues.
Pour respecter l'éthique, Moseley s'entretint personnellement avec chaque patient. Il prévenait honnêtement : « On vous fera une anesthésie et des incisions sur la peau. Mais avec une probabilité de 33%, nous ne réaliserons pas l'opération elle-même à l'intérieur de l'articulation. Vous pouvez recevoir une procédure fictive ». Malgré cela, les patients acceptaient de participer, faisant confiance au médecin.
Des résultats qui ont changé la médecine
L'évaluation des résultats fut réalisée 6, 12 et 24 mois après l'opération. On utilisa des échelles de douleur rigoureuses et des tests objectifs de mobilité.
Les résultats, publiés en 2002, furent stupéfiants :
- Il n'y avait aucune différence entre les groupes. Les patients dont le genou avait réellement été « nettoyé » et les patients qui avaient simplement reçu des incisions sur la peau (placebo) présentaient une identique en matière de réduction de la douleur et d'augmentation de la mobilité.
- De plus, dans certains tests, le groupe placebo montrait des résultats légèrement meilleurs des résultats meilleurs que ceux du groupe ayant subi une véritable intervention chirurgicale, bien que cela ne constituât pas statistiquement une déviation significative.
L'effet placebo opéra à la perfection. Le cerveau des patients, convaincus d'avoir subi une opération complexe et coûteuse, déclencha de puissants mécanismes endogènes d'analgésie.
Conséquences : la fin de l'ère du « nettoyage » des genoux
L'article de Moseley fit l'effet d'une bombe à retardement pour l'orthopédie.
- La modification des recommandations cliniques. En l'espace de quelques années, les principales associations médicales révisèrent leurs protocoles. L'arthroscopie dans l'arthrose fut retirée des listes de procédures recommandées pour l'arthrose en tant que diagnostic principal. L'arthroscopie du genou reste justifiée dans d'autres situations — par exemple, en présence de symptômes mécaniques, de certaines lésions du ménisque ou de corps libres.
- L'effet économique. Les compagnies d'assurance et les programmes publics (par exemple, Medicare aux États-Unis) cessèrent de rembourser cette opération en cas d'arthrose. Cela permit au système de santé d'économiser des milliards de dollars.
- Des milliers de patients sauvés. Des millions de personnes furent épargnées des risques liés à l'anesthésie, aux infections, aux thromboses et aux lésions nerveuses qui accompagnent inévitablement toute opération, même peu invasive.
La leçon de Bruce Moseley
Bruce Moseley ne chercha pas à nier les résultats de son étude, bien qu'en tant que chirurgien, il eût eu intérêt à ce que l'opération fût efficace. Il reconnut avec courage que sa profession avait, pendant des décennies, induit les patients en erreur en s'appuyant sur l'« avis d'experts » et la tradition plutôt que sur des preuves rigoureuses.
L'histoire de 2002 reste l'une des leçons les plus éclatantes de la médecine fondée sur les preuves. Elle a démontré que l'intuition du médecin, la logique et même l'expérience personnelle de milliers d'opérations réussies peuvent être erronées, si elles ne sont pas confirmées par des essais contrôlés randomisés. Et que la puissance du cerveau humain (l'effet placebo) peut parfois accomplir des miracles, sans exiger le scalpel du chirurgien.
