Lebih dari dua puluh tahun yang lalu, pada Juli 2002, di jurnal medis terkemuka The New England Journal of Medicine diterbitkan sebuah artikel yang mengejutkan komunitas medis dunia. Dokter bedah ortopedi Bruce Moseley dari Baylor College of Medicine dan Rumah Sakit Veteran di Houston membuktikan sesuatu yang sulit dipercaya: salah satu operasi lutut paling populer ternyata tidak berhasil. Lebih dari itu, operasi tersebut tidak lebih efektif daripada plasebo biasa.
Eksperimen ini selamanya mengubah pendekatan terhadap kedokteran berbasis bukti, memaksa para dokter meragukan «standar emas» pengobatan yang selama puluhan tahun diterima begitu saja.
Konteks: epidemi «pembersihan» lutut
Pada tahun-tahun 1990-an dan awal 2000-an, artroskopi sendi lutut pada osteoartrosis merupakan salah satu operasi yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat. Setiap tahunnya dilakukan sekitar 650 000 tindakan semacam itu.
Inti prosedur ini terletak pada dua tindakan:
- Lavase (pembilasan): Rongga sendi dibilas dengan larutan garam fisiologis untuk mencuci «partikel peradangan» dan serpihan tulang rawan.
- Debridemen (sanasi): Dokter bedah mencukur dan mengangkat bagian tulang rawan dan meniskus yang rusak dan «berumbai».
Logikanya sederhana dan tampak tak terbantahkan: jika sendi nyeri dan berbunyi, berarti sendi itu «kotor» atau «rusak». Sendi perlu «dibersihkan» dan «dibilas», seperti mekanisme yang berkarat. Pasien sering merasa lebih baik setelah operasi, para dokter bedah mendapat penghasilan yang baik, dan perusahaan asuransi dengan senang hati membayar prosedur tersebut.
Namun, logika ini memiliki satu masalah fatal: tidak pernah dilakukan penelitian ketat dengan kontrol plaseboyang membuktikan bahwa operasilah, bukan perjalanan alami penyakit atau efek plasebo, yang memberikan kelegaan.
Eksperimen berani: operasi plasebo
Bruce Moseley, sebagai seorang dokter bedah, memutuskan untuk menguji efektivitas profesinya sendiri. Ia memahami bahwa satu-satunya cara untuk mengetahui kebenaran adalah melakukan penelitian «tersamar» dengan kelompok plasebo. Tetapi bagaimana membuat plasebo dalam bidang bedah?
Moseley merancang protokol yang tak tertandingi dalam hal keberanian dan kompleksitas etisnya. 180 veteran dengan osteoartrosis sendi lutut dibagi secara acak menjadi tiga kelompok:
- Kelompok debridemen: Pasien menjalani artroskopi penuh dengan pengangkatan jaringan yang rusak.
- Kelompok lavase: Pasien menjalani artroskopi, tetapi sendi hanya dibilas dengan larutan garam fisiologis.
- Kelompok plasebo (operasi palsu): Pasien diberi anestesi, dibuatkan tiga sayatan kecil pada kulit (agar tetap ada bekas luka seperti dari operasi sungguhan), peralatan dinyalakan, suara-suara tindakan pembedahan dibuat, dan bahkan percakapan para dokter bedah ditirukan. Namun, alat-alat tidak dimasukkan ke dalam sendi itu sendiri, dan tidak ada manipulasi apa pun yang dilakukan.
Setelah operasi, sayatan dijahit. Baik pasien maupun dokter yang menilai hasil (berjalan, menuruni tangga, sensasi nyeri) tidak mengetahui prosedur mana yang telah dijalani masing-masing pasien.
Badai etika
Sebelum memulai penelitian, Moseley harus melewati ujian berat dari komite etik. Gagasan untuk «mengoperasi» orang hanya demi membuat sayatan pada kulit mereka dianggap tercela oleh banyak rekan.
Untuk mematuhi etika, Moseley berbicara secara pribadi dengan setiap pasien. Ia dengan jujur memperingatkan: «Anda akan diberi anestesi dan dibuatkan sayatan pada kulit. Namun dengan kemungkinan 33% kami tidak akan melakukan operasi itu sendiri di dalam sendi. Anda mungkin menerima prosedur palsu». Meskipun demikian, para pasien setuju untuk berpartisipasi, karena percaya kepada dokter.
Hasil yang mengubah dunia kedokteran
Penilaian hasil dilakukan pada 6, 12, dan 24 bulan setelah operasi. Digunakan skala nyeri yang ketat dan tes mobilitas yang objektif.
Hasil yang diterbitkan pada tahun 2002 sungguh mengejutkan:
- Tidak ada perbedaan sama sekali antara kelompok-kelompok tersebut. Pasien yang lututnya benar-benar «dibersihkan» dan pasien yang hanya dibuatkan sayatan pada kulit (plasebo) menunjukkan peningkatan yang sama dalam pengurangan nyeri dan peningkatan mobilitas.
- Bahkan, dalam beberapa tes kelompok plasebo menunjukkan hasil yang sedikit lebih baik hasil yang sedikit lebih baik dibandingkan kelompok yang menjalani pembedahan sungguhan, meskipun secara statistik hal ini bukan penyimpangan yang signifikan.
Efek plasebo bekerja dengan sempurna. Otak para pasien yang percaya bahwa mereka telah menjalani operasi yang rumit dan mahal mengaktifkan mekanisme pereda nyeri endogen yang kuat.
Konsekuensinya: berakhirnya era «pembersihan» lutut
Artikel Moseley menjadi bom waktu bagi bidang ortopedi.
- Perubahan pedoman klinis. Selama beberapa tahun, asosiasi medis terkemuka merevisi protokol mereka. Artroskopi pada osteoartrosis dikeluarkan dari daftar prosedur yang direkomendasikan untuk osteoartrosis sebagai diagnosis utama. Artroskopi lutut tetap beralasan pada kondisi lain — misalnya, pada gejala mekanis, beberapa kerusakan meniskus, atau benda bebas.
- Dampak ekonomi. Perusahaan asuransi dan program pemerintah (misalnya, Medicare di Amerika Serikat) berhenti membiayai operasi ini pada artrosis. Hal ini menghemat miliaran dolar bagi sistem kesehatan.
- Penyelamatan ribuan pasien. Jutaan orang terbebas dari risiko yang terkait dengan anestesi, infeksi, trombosis, dan kerusakan saraf yang tak terhindarkan menyertai setiap operasi, bahkan yang minimally invasif.
Pelajaran dari Bruce Moseley
Bruce Moseley tidak menyangkal hasil penelitiannya, meskipun sebagai seorang ahli bedah ia akan diuntungkan jika operasi itu terbukti berhasil. Ia dengan berani mengakui bahwa profesinya selama puluhan tahun menyesatkan pasien, bersandar pada «pendapat ahli» dan tradisi, bukan pada bukti yang ketat.
Kisah tahun 2002 tetap menjadi salah satu pelajaran paling cemerlang dalam kedokteran berbasis bukti. Kisah itu membuktikan bahwa intuisi dokter, logika, dan bahkan pengalaman pribadi dari ribuan operasi yang berhasil bisa saja keliru, jika tidak dikonfirmasi oleh uji acak terkontrol. Dan bahwa kekuatan otak manusia (efek plasebo) terkadang mampu menciptakan keajaiban, tanpa memerlukan pisau bedah seorang ahli bedah.
