Meer dan twintig jaar geleden, in juli 2002, verscheen in het gezaghebbende medische tijdschrift The New England Journal of Medicine een artikel dat een schokgolf veroorzaakte in de wereldwijde medische gemeenschap. De orthopedisch chirurg Bruce Moseley van het Baylor College of Medicine en het Veterans Hospital in Houston bewees iets wat moeilijk te geloven was: een van de populairste knieoperaties werkte niet. Sterker nog, ze was niet effectiever dan een gewoon placebo.
Dit experiment veranderde voorgoed de benadering van evidence-based medicine en dwong artsen te twijfelen aan de ‘gouden standaarden’ van behandeling die decennialang op goed vertrouwen waren aangenomen.
Context: de epidemie van het ‘schoonmaken’ van knieën
In de jaren 1990 en het begin van de jaren 2000 was artroscopie van het kniegewricht bij artrose een van de meest uitgevoerde operaties in de Verenigde Staten. Jaarlijks werden ongeveer 650 000 van dergelijke ingrepen uitgevoerd.
De kern van de procedure bestond uit twee handelingen:
- Lavage (spoelen): De gewrichtsholte werd gespoeld met fysiologische zoutoplossing om ‘ontstekingsdeeltjes’ en kraakbeensplinters weg te spoelen.
- Debridement (sanering): De chirurg schaafde en verwijderde beschadigde, ‘rafelige’ delen van het kraakbeen en de meniscus.
De logica was eenvoudig en leek onweerlegbaar: als een gewricht pijn doet en kraakt, dan is het ‘vies’ of ‘beschadigd’. Je moet het ‘schoonmaken’ en ‘spoelen’, als een roestig mechanisme. Patiënten voelden zich na de operatie vaak beter, chirurgen verdienden goed geld en verzekeraars betaalden de procedure graag.
Toch had deze logica één fatale zwakte: er waren nooit strenge placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerddie bevestigden dat juist de operatie, en niet het natuurlijke verloop van de ziekte of het placebo-effect, verlichting bracht.
Een gedurfd experiment: de placebo-operatie
Bruce Moseley besloot als chirurg de effectiviteit van zijn eigen beroep te onderzoeken. Hij begreep dat de enige manier om de waarheid te achterhalen het uitvoeren van een ‘blind’ onderzoek met een placebogroep was. Maar hoe maak je een placebo in de chirurgie?
Moseley ontwierp een protocol dat ongekend was in zijn durf en ethische complexiteit. 180 veteranen met artrose van het kniegewricht werden willekeurig verdeeld in drie groepen:
- De debridementgroep: Bij de patiënten werd een volledige artroscopie uitgevoerd met verwijdering van beschadigd weefsel.
- De lavagegroep: Bij de patiënten werd een artroscopie uitgevoerd, maar het gewricht werd alleen met fysiologische zoutoplossing gespoeld.
- De placebogroep (schijnoperatie): De patiënten kregen anesthesie, er werden drie kleine incisies in de huid gemaakt (zodat er littekens achterbleven, net als bij een echte operatie), de apparatuur werd aangezet, er werden geluiden van een chirurgische ingreep gemaakt en zelfs gesprekken van chirurgen nagebootst. In het gewricht zelf werden echter geen instrumenten ingebracht en er werden geen enkele manipulaties uitgevoerd.
Na de operatie werden de incisies gehecht. Noch de patiënten, noch de artsen die de resultaten beoordeelden (lopen, traplopen, pijnklachten), wisten wie welke procedure had ondergaan.
Een ethische storm
Voordat hij met het onderzoek kon beginnen, moest Moseley door het vagevuur van de ethische commissies. Het idee om mensen te ‘opereren’ alleen maar om incisies in hun huid te maken, leek veel collega’s godslasterlijk.
Om de ethiek te respecteren, sprak Moseley persoonlijk met elke patiënt. Hij waarschuwde eerlijk: ‘U krijgt narcose en incisies in de huid. Maar met een waarschijnlijkheid van 33% zullen we de operatie zelf niet in het gewricht uitvoeren. Het is mogelijk dat u een schijnprocedure krijgt’. Desondanks stemden de patiënten toe om deel te nemen, in het vertrouwen op de arts.
Resultaten die de geneeskunde veranderden
De resultaten werden 6, 12 en 24 maanden na de operatie beoordeeld. Er werden strikte pijnschalen en objectieve mobiliteitstests gebruikt.
De resultaten, gepubliceerd in 2002, waren verbluffend:
- Er was geen enkel verschil tussen de groepen. Patiënten bij wie de knie echt werd ‘schoongemaakt’ en patiënten bij wie alleen incisies in de huid werden gemaakt (placebo), vertoonden dezelfde verbetering in pijnvermindering en toename van mobiliteit.
- Sterker nog, bij sommige tests vertoonde de placebogroep iets betere resultaten dan de groepen met een echte chirurgische ingreep, hoewel dit statistisch geen significante afwijking was.
Het placebo-effect werkte feilloos. De hersenen van de patiënten, die geloofden dat zij een complexe en dure operatie hadden ondergaan, zetten krachtige endogene pijnstillende mechanismen in gang.
De gevolgen: het einde van het tijdperk van het ‘schoonmaken’ van knieën
Het artikel van Moseley werd een tijdbom voor de orthopedie.
- Wijziging van de klinische richtlijnen. Binnen enkele jaren herzagen toonaangevende medische verenigingen hun protocollen. Artroscopie bij artrose werd geschrapt van de lijsten van aanbevolen procedures voor artrose als hoofddiagnose. Knieartroscopie blijft gerechtvaardigd bij andere aandoeningen — bijvoorbeeld bij mechanische symptomen, bepaalde meniscusletsels of losse lichaampjes.
- Economisch effect. Verzekeringsmaatschappijen en overheidsprogramma’s (zoals Medicare in de VS) stopten met het vergoeden van deze operatie bij artrose. Dit bespaarde het gezondheidszorgsysteem miljarden dollars.
- Redding van duizenden patiënten. Miljoenen mensen werden gevrijwaard van de risico’s van anesthesie, infecties, tromboses en zenuwletsels, die onvermijdelijk gepaard gaan met elke operatie, zelfs een minimaal invasieve.
De les van Bruce Moseley
Bruce Moseley weigerde de resultaten van zijn onderzoek te ontkennen, hoewel het als chirurg in zijn voordeel zou zijn geweest als de operatie werkte. Hij erkende moedig dat zijn beroep decennialang patiënten op het verkeerde been had gezet, steunend op ‘expertopinie’ en traditie in plaats van op degelijk bewijs.
De geschiedenis van 2002 blijft een van de meest sprekende lessen van de evidence-based medicine. Zij bewees dat de intuïtie van de arts, de logica en zelfs de persoonlijke ervaring van duizenden geslaagde operaties fout kunnen zijn, als zij niet worden bevestigd door gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. En dat de kracht van het menselijk brein (het placebo-effect) soms wonderen kan verrichten, zonder de scalpel van de chirurg nodig te hebben.
