Hace más de veinte años, en julio de 2002, en la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine se publicó un artículo que causó conmoción en la comunidad médica mundial. El cirujano ortopedista Bruce Moseley, del Colegio de Medicina de Baylor y del Hospital de Veteranos de Houston, demostró algo difícil de creer: una de las operaciones de rodilla más populares no funcionaba. Es más, no era más eficaz que un placebo común.
Este experimento cambió para siempre el enfoque de la medicina basada en la evidencia, obligando a los médicos a dudar de los «estándares de oro» del tratamiento que durante décadas se habían aceptado por fe.
Contexto: la epidemia de la «limpieza» de rodillas
En los años 1990 y principios de los 2000, la artroscopia de la articulación de la rodilla en la artrosis era una de las operaciones más frecuentes en Estados Unidos. Cada año se realizaban cerca de 650 000 de estas intervenciones.
La esencia del procedimiento consistía en dos acciones:
- Lavado (irrigación): La cavidad articular se irrigaba con solución salina para eliminar las «partículas inflamatorias» y los restos de cartílago.
- Desbridamiento (saneamiento): El cirujano rasuraba y extirpaba las zonas dañadas y «deshilachadas» del cartílago y del menisco.
La lógica era simple y parecía indiscutible: si la articulación duele y cruje, es que está «sucia» o «dañada». Hay que «limpiarla» y «lavarla», como un mecanismo oxidado. Los pacientes tras la operación a menudo se sentían mejor, los cirujanos ganaban buen dinero y las aseguradoras pagaban la intervención con gusto.
Sin embargo, esta lógica tenía un problema fatal: nunca se habían realizado estudios rigurosos controlados con placeboque confirmaran que era precisamente la operación, y no el curso natural de la enfermedad o el efecto placebo, lo que aportaba alivio.
Un experimento audaz: la operación placebo
Bruce Moseley, siendo cirujano, decidió comprobar la eficacia de su propia profesión. Comprendía que la única manera de conocer la verdad era realizar un estudio «a ciegas» con un grupo de placebo. Pero ¿cómo hacer un placebo en cirugía?
Moseley diseñó un protocolo sin precedentes por su audacia y su complejidad ética. 180 veteranos con artrosis de la articulación de la rodilla fueron divididos aleatoriamente en tres grupos:
- Grupo de desbridamiento: A los pacientes se les realizaba una artroscopia completa con extirpación de los tejidos dañados.
- Grupo de lavado: A los pacientes se les realizaba una artroscopia, pero la articulación solo se irrigaba con solución salina.
- Grupo de placebo (operación ficticia): A los pacientes se les administraba anestesia, se les practicaban tres pequeñas incisiones en la piel (para que quedaran cicatrices como las de una operación real), se encendía el equipo, se producían los sonidos de una intervención quirúrgica e incluso se simulaban las conversaciones de los cirujanos. Sin embargo, los instrumentos no se introducían en la articulación y no se realizaba ninguna manipulación.
Tras la operación, se suturaban las incisiones. Ni los pacientes ni los médicos que evaluaban los resultados (caminar, bajar escaleras, sensación de dolor) sabían a quién se le había practicado qué procedimiento.
La tormenta ética
Antes de iniciar el estudio, Moseley tuvo que pasar por el crisol de los comités de ética. La idea de «operar» a personas solo para practicarles incisiones en la piel les parecía sacrílega a muchos colegas.
Para respetar la ética, Moseley conversó personalmente con cada paciente. Les advertía con honestidad: «Se le administrará anestesia y se le practicarán incisiones en la piel. Pero con una probabilidad de 33% no realizaremos la operación propiamente dicha dentro de la articulación. Es posible que reciba un procedimiento ficticio». A pesar de ello, los pacientes aceptaban participar, confiando en el médico.
Resultados que cambiaron la medicina
La evaluación de los resultados se realizó a los 6, 12 y 24 meses después de la operación. Se utilizaron estrictas escalas de dolor y pruebas objetivas de movilidad.
Los resultados, publicados en el año 2002, fueron asombrosos:
- No hubo ninguna diferencia entre los grupos. Los pacientes a quienes realmente se les «limpió» la rodilla y los pacientes a quienes solo se les practicaron incisiones en la piel (placebo) mostraron la misma mejoría en la reducción del dolor y en el aumento de la movilidad.
- Es más, en algunas pruebas el grupo de placebo mostraba una mejoría ligeramente superior resultados que los grupos de intervención quirúrgica real, aunque estadísticamente no se trataba de una desviación significativa.
El efecto placebo funcionó a la perfección. El cerebro de los pacientes, que creían que se les había practicado una operación compleja y costosa, puso en marcha potentes mecanismos endógenos de alivio del dolor.
Consecuencias: el fin de la era de la «limpieza» de rodillas
El artículo de Moseley fue una bomba de relojería para la ortopedia.
- Cambio de las guías clínicas. A lo largo de varios años, las principales asociaciones médicas revisaron sus protocolos. La artroscopia en la artrosis fue excluida de las listas de procedimientos recomendados para el la artrosis como diagnóstico principal. La artroscopia de rodilla sigue estando justificada en otras afecciones, por ejemplo, en síntomas mecánicos, algunas lesiones de menisco o cuerpos libres.
- Efecto económico. Las compañías de seguros y los programas estatales (por ejemplo, Medicare en EE. UU.) dejaron de pagar esta operación en caso de artrosis. Esto ahorró al sistema sanitario miles de millones de dólares.
- Salvación de miles de pacientes. Millones de personas se vieron libres de los riesgos asociados a la anestesia, las infecciones, las trombosis y las lesiones nerviosas que acompañan inevitablemente a cualquier operación, incluso a una mínimamente invasiva.
La lección de Bruce Moseley
Bruce Moseley no renegó de los resultados de su estudio, aunque a él, como cirujano, le habría convenido que la operación funcionara. Reconoció con valentía que su profesión había engañado a los pacientes durante décadas, apoyándose en la «opinión de expertos» y en la tradición en lugar de en pruebas rigurosas.
La historia de 2002 sigue siendo una de las lecciones más brillantes de la medicina basada en la evidencia. Demostró que la intuición del médico, la lógica e incluso la experiencia personal de miles de operaciones exitosas pueden ser erróneas, si no se confirman mediante ensayos controlados aleatorizados. Y que la fuerza del cerebro humano (el efecto placebo) a veces es capaz de obrar milagros sin necesidad del bisturí del cirujano.
